Závazná přihláška

Tato přihláška slouží pro přihlášení pouze jednoho účastníka konference.
Pokud se nechcete přihlásit jako referující nebo zástupce sponzora, položku nevyplňujte.
Do názvu příspěvku neuvádějte autory příspěvku, ti budou uvedeni ve sborníku!

pozn: položky označené * jsou povinné

Na Bělidle 7, 702 00 Moravská Ostrava; tel: 595 138 111, fax: 595 138 109, e-mail: sdpm@khsova.cz

webmaster

Příjmení:	*
Jméno:	*
Titul před:
Titul za:
Datum narození:	* - uvádějte ve formátu RRRR-MM-DD, rok-měsíc-den
Funkce:
Firma:	*
Ulice:	*
Město:	*
PSČ:
Stát:
Telefon:	*
Fax:
Email:	*

6.3.	7.3.	8.3.
Přeji si být ubytován(a) s:
Požaduji ubytování řidiče:

1.
2.
3.
4.
5.